등 록 포 기 각 서

○ 성          명 :

○ 수  험  번  호 :

○ 지  원  구  분 : 신입학 [   ] 편입2학년 [   ] 편입3학년 [   ] 시간제등록 [   ]

○ 합 격 학 과 :                     학과

○ 주민등록번호  :                  -

○ 환불받을 통장 계좌번호 :           은행 (우체국)

□ 학자금대출자 : 정부보증 학자금 대출을 통해 등록금 납부를 하신 분은 체크하시고,

“환불받을 통장 계좌번호”는 작성하지 마시기 바랍니다.

※ 본인 명의로 개설된 통장이 아닌 경우

통장 개설자와 본인의 관계 ( 관 계 :        성 명 :                 (인) )

○ 실제 납입한 금액 :                         원

상기 본인은 아래의 사정으로 인해 귀 대학 입학 및 등록을 포기하고자 등록포기각서를 제출합니다.

▶ 등록포기사유

- 타 대학 합격 :            대학교              학과

- 개 인  사 유 :

(자세히 기술요망)

20    년      월      일

본  인                      (인)

(연락처) 집 :                 H.P :

경 희 사 이 버 대 학 교  총 장  귀 하

첨 부   1. 통장사본(환불받을 통장) 1부

2. 합격자 본인 주민등록증 사본 1부

3. 본인명의 통장이 아닌 경우 통장 개설자의 주민등록증 사본 1부와 가족관계증명서 1부 제출

□ 보내실 곳 : 우:02447, 서울시 동대문구 경희대로 26 경희사이버대학교 입학·학생처 입학팀 앞

[Fax] 02-3299-8769 , [e-Mail] ipsi@khcu.ac.kr  문의 : 02-959-0000