특별전형(지역인재전형) 지원자격 확인서

전 형 유 형	지역인재 전형
수 험 번 호		지원학과
성 명		생년월일

■ 전적대학 입학정보

출신대학명		입학년도
전 형 유 형	*전적대학의 입학 전형명을 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

[농어촌 학생 특별전형]

상기인은 고등교육법시행령 제29조제2항제14호 가목에서 정한 ‘농·어촌학생’ 특별전형 지원자격을 충족하여 본교에 입학하였음을 확인합니다.

■ 개인정보 수집·이용 동의

수집목적	개인정보 항목	보유기간	수집근거
입시관리	성명, 수험번호, 생년월일, 출신학교, 입학년도	10년	개인정보보호법 제15조

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 전형 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

20    년     월     일

대학(교)  총(학)장

경희사이버대학교 총장 귀하