등록 포기 각서

지원구분	□ 신입학 □ 편입2학년 □ 편입3학년 □ 시간제
합격학과
수험번호
성명
연락처
등록포기사유	타 대학 합격	대학교 학과
	개인 사유	(자세히 기술요망)
실제 납부 금액	원
환불계좌정보	은행: 예금주:
	계좌번호 :
환불안내사항	① 납입한 금액에는 전형료는 포함되지 않으며, 실제 납입하신 입학금과 수업료만 포함됩니다. ② 지원시 작성한 환불계좌와 다를 경우, 합격자 본인 주민등록증 사본, 통장사본을 제출하셔야 합니다. ③ 본인명의 통장이 아닌 경우, 통장 개설자의 주민등록증 사본 1부와 가족관계증명서 1부를 제출하셔야 합니다.

■ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용
합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
등록금업무 처리	성명, 수험번호, 연락처, 환불계좌정보	｢고등교육법｣ 11조

위와 같이 귀 대학 입학 및 등록을 포기하고자 등록포기 각서를 제출합니다.

20   년       월      일

본 인 :                (성명 또는 인)

경희사이버대학교 총장 귀하

■ 제출 방법 : [E-mail] ipsi@khcu.ac.kr  /  [Fax] 02-3299-8769                 ■ 문의 : 02-959-0000